Gabor Maté mostra que a PHDA pode ser transformada — mesmo na idade adulta

Uma abordagem compassiva da Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção baseada em neuroplasticidade e auto-parentalidade

MATÉ, Gabor (2019). Scattered Minds: The Origins and Healing of Attention Deficit Disorder. Vermilion.

MATÉ, Gabor (2026). Mentes Dispersas. Penguin 

Gabor Maté, médico canadiano de origem húngara, publicou este livro em 1999, tendo posteriormente lançado edições revistas e actualizadas. Diagnosticado com Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) — tal como os seus três filhos —, o autor combina nesta obra experiência pessoal, prática clínica e evidência científica. Apresentando dados e explicações de forma clara e acessível, sem perder o rigor, propõe uma compreensão mais ampla, contextualizada e compassiva da PHDA. O resultado é uma leitura envolvente, vívida e intelectualmente estimulante, capaz de interessar tanto o público leigo como profissionais das áreas da saúde, educação e desenvolvimento humano.

O livro desafia a visão dominante - à época e ainda hoje frequente - de que a PHDA é essencialmente genética e cujo determinismo é puramente fisiológico. Sem negar a relevância dos factores biológicos, aliás apresentando-os extensivamente, defende uma perspectiva desenvolvimental, moldada pela interacção dinâmica entre biologia e ambiente relacional, especialmente nas primeiras etapas da vida.

O tratamento do transtorno unicamente com recurso à medicação psico-estimulante, que decorre de uma visão medicalizada, é também criticamente abordado. Reconhecendo os  efeitos potencialmente úteis da medicação psico-estimulante, o autor propõe uma estratégia de tratamento para adultos centrada na auto-parentalidade. A sua mensagem é inspiradora: a PHDA não é uma sentença definitiva e pode ser efectivamente transformada em qualquer fase da vida, incluindo na idade adulta.

Embora este texto se centre na abordagem que o autor faz do adulto com PHDA, o livro dedica extenso espaço à criança com o diagnóstico. Pais, professores e outros profissionais que se dedicam aos cuidados à infância encontram neste livro sugestões práticas e concretas, além de uma descrição minuciosa da atitude emocional e relacional que devem cultivar para ajudar a criança a superar as suas dificuldades.

Clinicamente a PHDA define-se por três características principais - dificuldades de atenção, escasso controlo dos impulsos e hiperactividade - sendo suficiente a presença de duas delas para o estabelecimento do diagnóstico.
Maté sintetiza estes elementos naquilo que considera ser a marca principal da PHDA - “absentmindedness” - “uma desconexão automática e involuntária, uma frustrante não-presença da mente. A pessoa de repente apercebe-se que não ouviu nada daquilo que estava a ouvir, não viu nada daquilo para o qual estava a olhar e não se lembra de nada daquilo sobre o qual estava a tentar concentrar-se. Perde informações e indicações, perde objectos e batalha para se manter na conversação.” (p. 20).

Distração, hiperactividade e impulsividade são, na essência, dificuldades de auto-regulação. Entende-se por auto-regulação a capacidade de orientar voluntariamente a atenção para os objectivos que escolhemos, de inibir impulsos quando necessário e de manter uma consciência do corpo e da acção, agindo de forma intencional em vez de automática ou errática.

Esta não é uma competência inata: adquire-se ao longo do desenvolvimento, de forma gradual, desde a primeira infância, passando pela adolescência e consolidando-se na vida adulta.

Não nascemos capazes de auto-regular eficazmente a atenção, as emoções ou a acção. Para isso é necessário o desenvolvimento de circuitos cerebrais específicos, sobretudo nas áreas pré-frontais, e a criação de ligações eficientes com outros sistemas do cérebro.

Um dos centros reguladores mais importantes é o córtex orbitofrontal, localizado atrás da testa, logo acima das órbitas oculares. Esta região do córtex pré-frontal desempenha um papel fundamental na inteligência social, no controlo de impulsos, na atenção sustentada e na memória de trabalho. As suas funções principais são as seguintes:

• Controla a atenção, filtrando o enorme volume de informações que chegam do exterior, do corpo e de áreas cerebrais mais profundas, e ajudando-nos a escolher, em cada momento, aquilo que realmente merece o nosso foco.
• Interpreta o significado emocional das interacções: lê a linguagem corporal, o movimentos dos olhos e o tom de voz, calculando em tempo real o significado emocional de cada situação.
• Controla os impulsos, inibindo as respostas emocionais automáticas vindas de zonas mais primitivas do cérebro. Quando funciona bem, dá-nos tempo para responder de forma mais madura e adequada; quando as suas ligações estão enfraquecidas, as emoções primitivas sobrecarregam o pensamento e dominam o comportamento.
• Regista e armazena os efeitos emocionais das nossas experiências, especialmente as interacções do bebé com os cuidadores nos primeiros meses e anos de vida. Estas experiências precoces formam o modelo inconsciente que moldará as nossas reacções emocionais ao longo da vida.

Na PHDA verifica-se uma disfunção nos sistemas inibitórios do cérebro, como se o córtex pré-frontal estivesse cronicamente sub-activado. Esta menor eficiência compromete a capacidade de travar impulsos, manter a atenção sustentada e regular o comportamento de forma consistente e adaptada ao contexto. Sem um filtro eficaz, a mente recebe uma avalanche de sensações, pensamentos, sentimentos e impulsos sem ordem nem prioridade — e o resultado é a dispersão mental e a inquietação corporal tão típicas da perturbação.

Mas o que pode estar na origem desta sub-activação cerebral? Que factores podem bloquear, atrasar ou desviar o desenvolvimento saudável da auto-regulação e da auto-motivação?

Do ponto de vista biológico e desenvolvimental, o crescimento pleno destas capacidades depende de três condições fundamentais: nutrição adequada, um ambiente fisicamente seguro e a presença continua e emocionalmente disponível de uma figura de vinculação (a mãe ou o cuidador principal).

Nas sociedades ocidentais contemporâneas, é sobretudo esta terceira condição que se tornou mais vulnerável. Níveis elevados de stress parental, exigências laborais intensas e a progressiva diminuição do suporte comunitário às famílias, para só citar alguns factores, contribuem para fragilizar a disponibilidade emocional dos cuidadores.

O bebé humano nasce neurologicamente imaturo (1) e  completamente dependente de regulação externa. Nos primeiros meses de vida — fase muitas vezes designada como “exterogestação” (2) —, a regulação que antes era assegurada pelo útero passa a ser realizada através da relação com a mãe. Esta relação funciona como uma continuação funcional da protecção intra-uterina.

Trata-se de um período crítico para a maturação das áreas cerebrais envolvidas na atenção, no controlo inibitório e na regulação emocional. A qualidade da presença parental — a sua estabilidade, previsibilidade e sintonia (3) afectiva — influencia directamente a organização e o fortalecimento desses circuitos neuronais.

Quando o ambiente relacional é marcado por stress persistente, ansiedade ou indisponibilidade emocional, a consolidação dos sistemas de auto-regulação pode ficar comprometida. É neste enquadramento desenvolvimental que a compreensão da PHDA ganha particular relevância: não como um défice fixo e exclusivamente genético, mas como uma possível consequência de perturbações precoces nos processos de regulação e vinculação que influenciam o desenvolvimento neurológico.

Como sintetiza Maté: “Na PHDA não há dano cerebral, mas sim um comprometimento no desenvolvimento cerebral. (…) não se trata do desenvolvimento de uma perturbação, mas sim da ausência de desenvolvimento de determinados circuitos cerebrais importantes” (p. 72)

O autor defende a ideia de que os circuitos cerebrais e as vias neurais afectadas na PHDA podem desenvolver-se em qualquer fase da vida, incluindo na idade adulta. Esta neuroplasticidade permite que o córtex pré-frontal recupere a sua função de inibição e regulação.

A sua proposta vai muito além do simples controlo sintomático (que a medicação pode oferecer) e centra-se em sair do “piloto automático” em que a pessoa vive. Trata-se de um processo de transformação a longo prazo, que não se consegue pela mera força de vontade — como aliás nenhuma transformação verdadeira. O essencial, segundo o autor, é iniciar e envolver-se nesse processo, por mais desafiador que ele seja. A cura não é um evento isolado, mas algo que se alcança através de um caminho contínuo e intencional.

O adulto com PHDA tem de aprender a cuidar de si próprio tal como os pais cuidam de um filho. É a chamada auto-parentalidade (self-parenting), uma auto-maternagem - envolvendo cuidados físicos e emocionais, que a pessoa passa a dedicar a si própria.

Para desenvolver os novos circuitos o cérebro necessita de condições físicas óptimas. É preciso estancar o caos em que a pessoa vive continuamente, criar rotinas e hábitos saudáveis. O autor apresenta uma vasta lista de cuidados que incluem exercício físico, higiene do sono, nutrição, práticas recreativas e de auto-expressão e mindfulness (num capítulo dedicado à auto-parentalidade - self-parenting II, p. 228).

Mas o primeiro dever de auto-cuidado deve ser o de se centrar no auto-conhecimento, na exploração de si e obter suporte psicológico. Maté apresenta de forma extensa esta prática e estrutura-a em torno de quatro eixos fundamentais:

I. Curiosidade compassiva na busca da auto-compreensão: olhar para si com honestidade exige coragem. Não se trata de dizer frases positivas e encorajadoras a si próprio, mas de um trabalho verdadeiramente aprofundado. É necessário querer auto-aceitar-se para poder persistir nesta tarefa - sem essa intenção de honestidade e auto-compreensão não chegará a adquirir auto-conhecimento. À medida que a pessoa se torna mais competente, será capaz de perceber os juízos de valor negativos que faz contra si própria, a ansiedade a crescer dentro dela e a compreender a fonte da mesma. Aprende a reconhecer quando está a agir contra a sua vontade ou desejo e questiona-se sobre os verdadeiros motivos. Gradualmente aprenderá também a aceitar-se, a valorizar-se e validar-se.

II. Auto-aceitação: significa tolerar a culpa e a ansiedade. Não se trata de admirar tudo o que fazemos em todos os momentos da nossa vida, mas de aceitar todas as nossas emoções, incluindo as que nos causam desconforto.

III. Não se punir por se encontrar onde se encontra. É uma condição essencial para se manter no caminho da auto-transformação: não se culpar por não ter iniciado o caminho mais cedo, ou ter demorado a compreender ou por não fazer progressos mais rápidos, etc. O processo não é rápido, é gradual e ocorre passo a passo.

IV. Escolher um guia: psicoterapia e aconselhamento são fundamentais nas fases iniciais quando o condicionamento a que estamos submetidos está no auge e não conseguimos ver para além das nossas defesas. A baixa auto-estima e o sofrimento emocional são inerentes à vivência da pessoa com PHDA. Muitos dos seus comportamentos são tentativas de fugir à dor mental. Mas a dor precisa de ser ouvida, tocada, compreendida e apreendida. Este é um trabalho difícil de fazer sozinho; acreditar que se consegue fazê-lo sozinho é uma via rápida para o fracasso.

Depois de explorarmos a auto-parentalidade e o auto-cuidado, surge naturalmente a questão da medicação. Maté não a rejeita, mas critica fortemente o seu uso como tratamento de primeira linha.

Os principais fármacos utilizados no tratamento da PHDA são os psico-estimulantes, sendo o mais conhecido o metilfenidato (Ritalina). Embora pareça paradoxal que uma substância estimulante reduza a hiperactividade, o seu verdadeiro efeito é aumentar a activação dos circuitos inibitórios do córtex pré-frontal — precisamente aqueles que estão sub-activados na PHDA. Ao equilibrarem os neurotransmissores no lobo frontal, melhoram a capacidade de filtrar estímulos, organizar a informação e exercer auto-controlo. O resultado é menos caos interior e um aumento da capacidade de resistir à distração. A pessoa sente-se mais calma, mais focada e mais determinada.

Contudo, os medicamentos nunca devem ser o único nem o primeiro recurso. A PHDA não é, na sua essência, um problema médico: as suas causas e manifestações estão profundamente ligadas às circunstâncias relacionais, emocionais e de estilo de vida. O caminho fácil do comprimido é tentador, mas leva na direcção errada. A longo prazo, é muito mais eficaz trabalhar as questões psicológicas, as relações familiares, o estilo de vida e a auto-estima.

A grande contribuição de Gabor Maté é esta: a Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção não é uma doença incurável nem um destino genético fechado. Resulta de uma interferência no desenvolvimento, que compromete o funcionamento, mas que pode ser reparado em qualquer fase da vida.

A verdadeira transformação da pessoa com PHDA inicia-se quando ela deixa de combater os sintomas e começa a cuidar de si própria com a ternura que pais carinhosos dedicam a uma criança. Dessa forma o cérebro pode recuperar a sua capacidade de regulação, a dispersão pode dar lugar à presença e o caos interior pode transformar-se, pouco a pouco, em calma.

Como o próprio autor escreve: “Os adultos com PHDA enfrentam a tarefa mais difícil de todas: aprender a ser amorosos consigo próprios. Esta é a maior luta, porque exige que gradualmente deixemos cair as defesas que nos habituámos a considerar serem o nosso eu” (p. 257).

Ao cultivar a curiosidade compassiva, a auto-aceitação e a auto-parentalidade, pode-se recuperar não só a atenção, mas algo ainda mais essencial: a capacidade de estar verdadeiramente presente.

Terminamos com a última frase do livro:

“If we can actively love, there will be no attention deficit and no disorder.”